Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17403-9095 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Приморский район
Общеобразовательная организация
Полное название ГБОУ СОШ №428 ПРИМОРСКОГО РАЙОНА город САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
Краткое название ГБОУ СОШ №428 СПб
Адрес Юнтоловский проспект 51 корп. 6
Руководитель (директор) Топехина Ольга Николаевна
Телефон +7(921)3951697
Веб-сайт http://school428.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Костылев Константин Алексеевич 7 20.06.2005 170 Защитник
2 Детков Александр Алексеевич 7 01.07.2005 170 Защитник
3 Витчуков Максим Романович 8 30.03.2004 185 Нападающий
4 Гайдар Федор Даниилович 8 21.03.2004 180 Центровой
5 Курилкин Владислав Денисович 8 07.12.2004 170 Нападающий
6 Сумин Ярослав Дмитриевич 8 29.03.2004 185 Центровой
7 Цирульников Игорь Юрьевич 8 21.10.2004 174 Центровой
8 Колосов Иван Даниилович 8 11.07.2004 170 Нападающий
9 Николаенко Денис Сергеевич 8 27.06.2003 184 Центровой
10 Исаков Захар Владимирович 7 09.10.2005 170 Разыгрывающий
11 Зубков Даниил Владимирович 8 24.06.2004 165 Тяжелый форвард
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гулякин Сергей Александрович 09.10.1985 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №428 СПб
Топехина Ольга Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ №428 СПб
Гулякин Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).