Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15258-5744 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Брянская область
Муниципальное образование г. Клинцы
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ-гимназия №1 имени Ю.А.Гагарина г. Клинцы Брянская область
Краткое название гимназия №1
Адрес пр-т Ленина 23
Руководитель (директор) Пчеленок Алина Геннадьевна
Телефон +7(483)3641540
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тесленок Богдан Александрович 11 09.10.2001 179 Легкий форвард
2 Махора Никита Олегович 11 25.04.2001 180 Нападающий
3 Сафронов Глеб Николаевич 10 04.05.2002 188 Центровой
4 Пожарский Вениамин Русланович 8 16.05.2005 168 Разыгрывающий
5 Гулаков Дмитрий Андреевич 11 27.09.2001 182 Центровой
6 Сущевский Даниил Анатольевич 10 21.01.2003 190 Центровой
7 Влащенко Игорь Борисович 9 14.08.2003 182 Нападающий
8 Курдюмов Артем Сергеевич 10 13.07.2002 180 Защитник
9 Доманчук Максим Александрович 10 20.06.2003 181 Легкий форвард
10 Лисица Александр Сергеевич 11 25.02.2002 180 Тяжелый форвард
11 Котов Вадим Игоревич 11 07.05.2001 186 Защитник
12 Нешков Антон Евгеньевич 11 07.10.2001 185 Тяжелый форвард
13 Купрун Иван Сергеевич 10 23.12.2002 172 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пчеленок Дмитрий Петрович 13.12.1980 Помощник тренера [email protected]
2 Бруев Михаил Николаевич 26.11.1971 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель гимназия №1
Пчеленок Алина Геннадьевна  
Подпись Печать
Главный тренер гимназия №1
Бруев Михаил Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).