ЗАЯВКА № 7106 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Шарканский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Петуневская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Петуневская СОШ"
Адрес 427075, УР, Шарканский район, д.Петуньки, ул.Школьная, д.14
Руководитель (директор) Романова Наталья Ивановна
Телефон +7(952)4092688
Веб-сайт http://ciur.ru/shk/shk_spe/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вахрушев Денис Александрович 10 30.07.2002 180 Центровой
2 Широбоков Тимофей Иванович 6 13.10.2006 150 Разыгрывающий
3 Залогинов Вадим Сергеевич 10 05.11.2002 169 Легкий форвард
4 Рычков Дмитрий Андреевич 11 13.07.2002 159 Защитник
5 Вахрушев Альберт Дмитриевич 9 25.09.2003 174 Нападающий
6 Широбоков Михаил Павлович 9 13.05.2004 174 Центровой
7 Широбоков Руслан Андреевич 9 22.01.2004 170 Защитник
8 Вахрушев Юлиан Константинович 7 28.04.2005 164 Разыгрывающий
9 Широбоков Александр Васильевич 9 30.01.2004 161 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кузнецов Максим Николаевич 09.06.1998 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Петуневская СОШ"
Романова Наталья Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ "Петуневская СОШ"
Кузнецов Максим Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).