ЗАЯВКА № 4454 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование город Барнаул Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Лицей №124
Краткое название МБОУ Лицей №124
Адрес ул. Георгия Исакова 206
Руководитель (директор) Погребников Николай Михайлович
Телефон +7(385)2226152
Веб-сайт http://liceum124.edu22.info/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Коротков Максим Сергеевич 9 22.09.2003 185 Разыгрывающий
2 Казанцев Никита Романович 8 20.12.2003 174 Защитник
3 Колегов Александр Валерьевич 11 03.07.2001 180 Центровой
4 Шерстобитов Павел Александрович 11 05.03.2002 186 Защитник
5 Ганзвинд Артём Константинович 10 26.02.2003 197 Нападающий
6 Костяников Илья Иванович 10 11.09.2002 193 Защитник
7 Гертель Станислав Александрович 11 13.11.2001 183 Защитник
8 Степан Новицкий Александрович 11 15.12.2001 185 Защитник
9 Великий Андрей Дмитриевич 8 27.08.2004 172 Разыгрывающий
10 Мелентьев Иван Романович 8 12.02.2004 187 Центровой
11 Акимов Семён Андреевич 9 26.03.2003 178 Разыгрывающий
12 Жуков Никита Сергеевич 10 13.05.2002 175 Разыгрывающий
13 Пругов Степан Витальевич 8 13.04.2004 172 Разыгрывающий
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Вялых Елена Михайловна 14.05.1977 Главный тренер [email protected]
2 Верещагина Марина Юрьевна 13.01.1971 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лицей №124
Погребников Николай Михайлович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Лицей №124
Вялых Елена Михайловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).