Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 4454 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Название клуба ШБК «ИТЛ»
Муниципальное образование город Барнаул Ленинский район
Населенный пункт город Барнаул
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Лицей №124
Краткое название МБОУ Лицей №124
Адрес ул. Георгия Исакова 206
Руководитель (директор) Погребников Николай Михайлович
Телефон +7(385)2226152
Веб-сайт http://liceum124.edu22.info/
Адрес e-mail
lyceum124@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ганзвинд Артём Константинович 10 26.02.2003 197 Нападающий
2 Колегов Александр Валерьевич 11 03.07.2001 180 Центровой
3 Коротков Максим Сергеевич 9 22.09.2003 185 Разыгрывающий
4 Казанцев Никита Романович 8 20.12.2003 174 Защитник
5 Шерстобитов Павел Александрович 11 05.03.2002 186 Защитник
6 Костяников Илья Иванович 10 11.09.2002 193 Защитник
7 Гертель Станислав Александрович 11 13.11.2001 183 Защитник
8 Степан Новицкий Александрович 11 15.12.2001 185 Защитник
9 Великий Андрей Дмитриевич 8 27.08.2004 172 Разыгрывающий
10 Мелентьев Иван Романович 8 12.02.2004 187 Центровой
11 Акимов Семен Андреевич 9 26.03.2003 178 Разыгрывающий
12 Жуков Никита Сергеевич 10 13.05.2002 175 Разыгрывающий
13 Пругов Степан Витальевич 8 13.04.2004 172 Разыгрывающий
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Вялых Елена Михайловна 14.05.1977 Тренер +7(913)3620239 lyceum124@yandex.ru
2 Верещагина Марина Юрьевна 13.01.1971 Помощник тренера +7(903)9121371 vikusya3737@mail.ru
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБОУ Лицей №124
Погребников Николай Михайлович
Подпись
Печать
Тренер (учитель ФК) МБОУ Лицей №124
Вялых Елена Михайловна
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).