ЗАЯВКА № 17244-9265 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Мирный ЗАТО
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казённое образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №12 города Мирного Архангельской области
Краткое название МКОУ СОШ 12
Адрес ул. Овчинникова, дом 11, город Мирный, Архангельская область, 164170
Руководитель (директор) Бурчак Ольга Владимировна
Телефон +7(818)3450234
Веб-сайт http://school12mirny.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Воронцова Яна Сергеевна 9 26.09.2003 175 Нападающий
2 Маркова Екатерина Андреевна 9 03.10.2002 181 Центровой
3 Мышеловская Алина Павловна 9 06.08.2003 180 Защитник
4 Фадеева Ольга Глебовна 9 26.12.2003 180 Защитник
5 Карандашова Дарина Андреевна 9 02.07.2003 176 Нападающий
6 Аширбакеева Динара Ренатовна 10 28.03.2002 184 Защитник
7 Шапкина Полина Максимовна 10 27.08.2002 175 Нападающий
8 Касуха Дарья Евгеньевна 10 27.08.2002 180 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Медведев Павел Васильевич 21.07.1993 Тренер [email protected]
2 Заусаев Владимир Александрович 18.07.1960 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ 12
Бурчак Ольга Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ СОШ 12
Медведев Павел Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).