ЗАЯВКА № 910 от 16.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Нижнеудинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 12 Г. Нижнеудинск»
Краткое название МКОУ "СОШ №12 г. Нижнеудинск"
Адрес Полины-Осипенко, 27
Руководитель (директор) Ефимова Светлана Васильевна
Телефон +7(395)5770099
Веб-сайт W.W.W.shkola 12.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Комин Максим Андреевич 9 05.01.2004 174 Центровой
2 Дутов Дмитрий Юрьевич 8 30.07.2004 170 Разыгрывающий
3 Клещенк Александр Сергеевич 8 04.04.2004 166 Нападающий
4 Ясный Артём Игоревич 8 27.09.2004 160 Защитник
5 Аллаяров Марат Дамирович 8 11.05.2004 170 Разыгрывающий
6 Кисилёв Максим Алексеевич 9 05.05.2003 161 Нападающий
7 Шклюдов Алексей Александрович 7 14.11.2005 160 Разыгрывающий
8 Булкин Алексей Дмитреевич 8 30.04.2004 168 Центровой
9 Рудаков Александр Александрович 9 09.09.2002 170 Центровой
10 Елисеев Алексей Евгеньевич 9 27.11.2002 171 Нападающий
11 Кулёшин Максим Андреевич 9 06.12.2003 169 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чайко Андрей Геннадьевич 17.02.1969 Помощник тренера f-ruk/@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "СОШ №12 г. Нижнеудинск"
Ефимова Светлана Васильевна  
Подпись Печать
МКОУ "СОШ №12 г. Нижнеудинск"
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).