ЗАЯВКА № 11955 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование город Екатеринбург Чкаловский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетная общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №61 с углубленным изучением отдельных предметов
Краткое название МАОУ СОШ №61
Адрес 620085 г. Екатеринбург ул.Ферганская, 22а
Руководитель (директор) Астахова Лариса Владимировна
Телефон +7(912)2821555
Веб-сайт kes-basket.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Стебейкин Илья Алексеевич 10 07.04.2002 179 Разыгрывающий
2 Кузиков Александр Олегович 10 07.02.2002 168 Разыгрывающий
3 Валиев Данил Салаватович 11 09.06.2001 175 Разыгрывающий
4 Зайцев Михаил Сергеевич 11 18.04.2001 168 Центровой
5 Алыбин Вадим Денисович 10 06.05.2002 176 Нападающий
6 Чепчугов Максим Анатольевич 10 20.10.2002 177 Центровой
7 Федоров Вадим Сергеевич 9 12.08.2003 168 Центровой
8 Скачков Никита Денисович 10 10.12.2001 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мелкомукова Ольга Юрьевна 10.02.1973 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №61
Астахова Лариса Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ №61
Мелкомукова Ольга Юрьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).