ЗАЯВКА № 4883 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Киселевск
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Киселевского городского округа «Средняя общеобразовательная школа №25»
Краткое название Школа25
Адрес ул. Багратиона, 11а
Руководитель (директор) Вершинина Татьяна Васильевна
Телефон +7(906)9258126
Веб-сайт Школа25 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Балашов Иван Алексеевич 10 01.01.2003 193 Центровой
2 Полонский Иван Михайлович 10 05.09.2002 176 Защитник
3 Семизоров Артем Андреевич 10 14.02.2002 183 Разыгрывающий
4 Ярославцев Дмитрий Андреевич 10 21.11.2002 185 Центровой
5 Столяров Данил Артёмович 10 02.04.2002 170 Защитник
6 Скрынников Алексей Александрович 9 16.09.2003 183 Центровой
7 Винокуров Данил Артемович 9 16.12.2003 180 Нападающий
8 Титов Данил Анатольевич 9 16.09.2003 180 Защитник
9 Игнатов Артем Михайлович 9 31.05.2003 178 Нападающий
10 Передня Денис Анатольевич 9 21.01.2003 185 Центровой
11 Ганчяров Максим Анатольевич 9 30.01.2003 175 Защитник
12 Парипса Григорьев Александрович 9 29.01.2003 180 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кузнецова Ольга Николаевна 17.06.1990 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа25
Вершинина Татьяна Васильевна  
Подпись Печать
Помощник тренера Школа25
Кузнецова Ольга Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).