ЗАЯВКА № 8173 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Иркутский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Образовательное Учреждение Иркутского Районного Муниципального Образования "Мамоновская Общеобразовательная Школа"
Краткое название МОУ ИРМО "Мамоновская СОШ"
Адрес 664535, Иркутский Район, Ул. Садовая,13
Руководитель (директор) Полякова Наталья Владимировна
Телефон +7(395)2494787
Веб-сайт moumamoni.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Иванов Дмитрий Витальевич 11 31.10.2001 192 Защитник
2 Иванов Илья Артемович 11 29.09.2001 173 Защитник
3 Ченцов Михаил Алексеевич 8 21.11.2004 160 Центровой
4 Ерофеев Александр Васильевич 8 01.09.2004 159 Нападающий
5 Добрышкин Петр Сергеевич 9 03.05.2004 162 Защитник
6 Дмитриев Глеб Игоревич 8 17.08.2004 168 Нападающий
7 Кулинцев Никита Юрьевич 10 21.10.2002 165 Нападающий
8 Воронежский Даниил Александрович 8 15.03.2005 182 Защитник
9 Тувакмедов Дмитрий Максимович 7 10.11.2005 175 Центровой
10 Петров Артем Алексеевич 7 06.03.2005 172 Центровой
11 Зырянов Олег Алексеевич 7 07.04.2005 170 Центровой
12 Булдаков Владимир Алексеевич 7 21.12.2004 170 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Якимов Александр Евгеньевич 03.07.1972 Главный тренер [email protected]
2 Коршунова Виктория Александровна 31.08.1992 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ ИРМО "Мамоновская СОШ"
Полякова Наталья Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ ИРМО "Мамоновская СОШ"
Якимов Александр Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).