ЗАЯВКА № 643 от 13.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование город Чита Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное общеобразовательное учреждение " Гимназия №21".
Краткое название МБОУ "Гимназия№21"
Адрес город Чита, ул. Смоленская 22
Руководитель (директор) Гарбуз Татьяна Андреевна
Телефон +7(924)3778576
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ларина Елена Владимировна 9 17.01.2003 178 Защитник
2 Митченко Алина Сергеевна 9 13.03.2004 177 Центровой
3 Силецкая Елизавета Игоревна 9 31.01.2003 182 Центровой
4 Трухина Алина Викторовна 9 15.05.2003 170 Нападающий
5 Машкина Варвара Владимировна 8 20.04.2004 178 Разыгрывающий
6 Козлова Дарья Сергеевна 8 28.12.2004 179 Защитник
7 Шемелина Софья Андреевна 8 17.04.2004 170 Разыгрывающий
8 Обухова Анастасия Евгеньевна 9 23.02.2004 181 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хаматчин Вадим Тахирович 06.11.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия№21"
Гарбуз Татьяна Андреевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Гимназия№21"
Хаматчин Вадим Тахирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).