ЗАЯВКА № 17935-8054 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование город Тобольск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 12»
Краткое название МАОУ СОШ №12 г.Тобольск
Адрес 626150, Российская Федерация, Тюменская область, город Тобольск, 8 микрорайон, №42.
Руководитель (директор) Коскина Ольга Михайловна
Телефон +7(834)50699
Веб-сайт http://sh12.tko-tobolsk.info/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Залётов Максим Андреевич 8 12.07.2004 178 Нападающий
2 Рубинов Иван Алексеевич 7 09.06.2005 181 Защитник
3 Кучмин Алексей Александрович 11 04.05.2001 174 Центровой
4 Клименков Вадим Максимович 7 10.02.2005 172 Легкий форвард
5 Гречин Евгений Алесандрович 6 31.03.2006 173 Нападающий
6 Захаринский Илья Олегович 8 21.08.2004 175 Тяжелый форвард
7 Ишметов Андрей Эдуардович 10 15.08.2002 178 Защитник
8 Кулаков Алексей Алексеевич 10 05.06.2002 175 Тяжелый форвард
9 Беляев Дмитрий Алесандрович 10 23.07.2001 176 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бизин Николай Михайлович 23.12.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №12 г.Тобольск
Коскина Ольга Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ №12 г.Тобольск
Бизин Николай Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).