ЗАЯВКА № 847-6562 от 13.09.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Красноглинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Школа 118
Краткое название МБОУ Школа № 118
Адрес г. Самара, пос. Красная Глинка, ул. 4 квартал, дом 28
Руководитель (директор) Миронова Елена Анатольевна
Телефон +7(
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Петров Вадим Алексеевич 10 07.07.2003 188 Нападающий
2 Доронин Макар Владимирович 10 31.07.2003 184 Центровой
3 Камбин Илья Игоревич 10 24.03.2004 174 Легкий форвард
4 Калачев Дмитрий Алексеевич 9 13.08.2004 188 Разыгрывающий
5 Степанов Максим Сергеевич 9 18.05.2004 176 Легкий форвард
6 Агеев Матвей Павлович 8 02.11.2005 186 Защитник
7 Чесноков Никита Сергеевич 8 26.04.2005 174 Центровой
8 Сагитов Азим Маратавич 8 13.05.2005 171 Защитник
9 Халиков Александр Андреевич 8 18.04.2005 180 Центровой
10 Ветошкин Никита Сергеевич 8 24.04.2005 180 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Поваляев Александр Николаевич 27.02.1953 Тренер [email protected]
2 Абгарян Сергей Варанцовович 15.11.1989 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа № 118
Миронова Елена Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа № 118
Поваляев Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).