Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14773-2816 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Курская область
Муниципальное образование Глушковский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ "Кульбакинская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Кульбакинская СОШ"
Адрес Курская область, Глушковский район, с. Кульбаки
Руководитель (директор) Пугачева Лидия Викторовна
Телефон +7(471)3231511
Веб-сайт glu-kul.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Киселев Кирилл Викторович 8 11.06.2004 181 Нападающий
2 Муштенко Сергей Александрович 8 24.04.2004 170 Нападающий
3 Феденко Артем Дмитриевич 8 05.03.2004 166 Центровой
4 Милош Илья Васильевич 8 02.08.2004 178 Нападающий
5 Клименко Максим Николаевич 7 13.04.2005 172 Центровой
6 Сериков Иван Юрьевич 7 12.05.2005 162 Защитник
7 Лепшеев Дмитрий Александрович 7 24.03.2006 164 Защитник
8 Бардаков Денис Романович 7 08.07.2005 148 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Василенко Сергей Васильевич 15.11.1962 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Кульбакинская СОШ"
Пугачева Лидия Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Кульбакинская СОШ"
Василенко Сергей Васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).