ЗАЯВКА № 17877-6928 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Лихославльский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Крючковская основная общеобразовательная школа
Краткое название МОУ Крючковская ООШ
Адрес 71230. Тверская область, Лихославльский район, поселок Крючково, Школьный переулок дом 10
Руководитель (директор) Куртова Ольга Сергеевна
Телефон +7(482)6126647
Веб-сайт http://kruchkovo.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аверьянов Данил Романович 8 12.05.2001 175 Центровой
2 Смирнов Константин Викторович 8 09.07.2001 175 Нападающий
3 Антипов Виктор Иванович 8 25.09.2001 170 Центровой
4 Емельянов Сергей Александрович 8 19.06.2001 178 Разыгрывающий
5 Завалин Виктор Васильевич 8 18.02.2001 172 Нападающий
6 Суворов Михаил Валерьевич 8 17.10.2001 180 Защитник
7 Васильев Павел Павлович 8 22.04.2001 177 Нападающий
8 Афонин Дмитрий Русланович 8 26.09.2001 172 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Матвеева Галина Ивановна 19.04.1952 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Крючковская ООШ
Куртова Ольга Сергеевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Крючковская ООШ
Матвеева Галина Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).