ЗАЯВКА № 16887-9219 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Славский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Прохладненская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ"Прохладненская СОШ"
Адрес 238616 ,Славский район посёлок Прохладное ул.Школьная д.2
Руководитель (директор) Крючкова Анджелика Антано
Телефон +7(401)6322656
Веб-сайт prohladnoescholl2.jimdo.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Заплаткин Дмитрий Владимирович 9 17.10.2002 178 Нападающий
2 Каубрис Виталий александрович 9 02.09.2003 180 Центровой
3 Крючков Владимир Владимирович 8 06.01.2004 176 Защитник
4 Павленко Артём Алексеевич 9 10.09.2003 167 Разыгрывающий
5 Птичкин Кирилл Николаевич 9 13.12.2003 170 Защитник
6 Филлизнов Данила Владимирович 8 27.09.2003 171 Нападающий
7 Глемжа Константин Вацлович 8 26.01.2004 169 Защитник
8 Новак Георгий Витальевич 8 28.04.2004 173 Нападающий
9 Ларионов Павел Олегович 7 14.02.2005 170 Защитник
10 Косинцев Глеб Константинович 7 19.08.2005 167 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бокшиц Дмитрий Сергеевич 01.04.1982 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ"Прохладненская СОШ"
Крючкова Анджелика Антано  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ"Прохладненская СОШ"
Бокшиц Дмитрий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).