ЗАЯВКА № 13284-3693 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Псковская область
Муниципальное образование Новоржевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное учреждение дполнительного образования "Новоржевский Дом детского творчества"
Краткое название МБУДО "Новоржевский Дом детского творчества"
Адрес 182440 Псковская область, г. Новоржев, Советская пл.,д.12
Руководитель (директор) Хвоина Татьяна Валентиновна
Телефон +7(811)4322775
Веб-сайт org538.pskovedu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Никифоров Артем Сергеевич 9 09.06.2003 195 Тяжелый форвард
2 Матаев Антон Алексеевич 10 20.02.2003 192 Центровой
3 Евдокимов Владимир Петрович 10 19.10.2002 174 Легкий форвард
4 Алексеев Артем Игоревич 7 21.07.2005 156 Разыгрывающий
5 Иванов Дмитрий Игоревич 6 02.05.2006 165 Легкий форвард
6 Журавлев Никита Александрович 7 19.07.2005 164 Тяжелый форвард
7 Троцюк Владимир Витальевич 6 07.02.2006 168 Легкий форвард
8 Филькин Егор Михайлович 6 10.04.2006 170 Тяжелый форвард
9 Матвеев Владислав Олегович 7 08.07.2005 155 Разыгрывающий
10 Лепеничев Илья Дмитриевич 7 07.02.2005 170 Легкий форвард
11 Гасанов Фарид Тельманович 6 10.03.2006 155 Защитник
12 Иванов Илья Игоревич 6 05.07.2006 162 Легкий форвард
13 Глухов Артем Григорьевич 8 12.08.2004 165 Тяжелый форвард
14 Сидоров Максим Владимирович 7 02.03.2005 167 Тяжелый форвард
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Иванов Игорь Валентинович 29.07.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУДО "Новоржевский Дом детского творчества"
Хвоина Татьяна Валентиновна  
Подпись Печать
Тренер МБУДО "Новоржевский Дом детского творчества"
Иванов Игорь Валентинович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).