ЗАЯВКА № 17267-4413 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Малопургинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение Гимназия села Малая Пурга
Краткое название МОУ гимназия с. М.Пурга.
Адрес 427055,Малопургинский район, ул.Школьная, дом 1
Руководитель (директор) Михайлова Наталия Сергеевна
Телефон +7(341)3842130
Веб-сайт ciur.ru/GMP_mpg Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Боталов Кирилл Андреевич 9 28.12.2001 178 Защитник
2 Решетников Никита Андреевич 5 06.09.2002 183 Центровой
3 Владимиров Кирилл Валерьевич 9 16.03.2001 180 Центровой
4 Демидов Вадим Васильевич 9 23.04.2002 176 Нападающий
5 Соколов Дмитрий Сергеевич 9 09.08.2002 174 Разыгрывающий
6 Иванов Максим Витальевич 9 12.01.2002 176 Защитник
7 Вахрушев Павел Андреевич 9 27.08.2002 170 Разыгрывающий
8 Дресвянников Максим Тимофеевич 9 06.09.2002 174 Нападающий
9 Ефремов Данил Алексеевич 9 19.04.2002 171 Нападающий
10 Михайлов Иван Алексеевич 9 11.04.2002 173 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хохряков Александр Владимирович 27.11.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ гимназия с. М.Пурга.
Михайлова Наталия Сергеевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ гимназия с. М.Пурга.
Хохряков Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).