ЗАЯВКА № 17111-5354 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Мелекесский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя школа имени Героя Социалистического труда Я.М. Вадина п. Дивный муниципального образования «Мелекесский район» Ульяновской области»
Краткое название МБОУ «Средняя школа им. Я.М. Вадина п. Дивный»
Адрес 433546, Мелекесский Р-н, Советская Ул., Д. 51
Руководитель (директор) Мартынова Ольга Викторовна
Телефон +7(884)2359479
Веб-сайт http://schola-pravda.3dn.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Санчилеев Равиль Русланович 11 01.08.2001 171 Защитник
2 Гальчин Ярослов Николаевич 11 14.02.2001 179 Разыгрывающий
3 Медведев Дмитрий Николаевич 11 06.03.2002 179 Нападающий
4 Зайцев Кирил Евгеньевич 9 29.12.2003 163 Защитник
5 Вишняков Тимур Замирович 9 17.11.2002 160 Нападающий
6 Степанов Виталий Александрович 6 02.09.2006 158 Защитник
7 Журавлев Егор Александрович 6 02.08.2006 150 Нападающий
8 Марфин Сергей Евгеньевич 6 11.08.2006 145 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шильченков Андрей Иванович 23.12.1990 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ «Средняя школа им. Я.М. Вадина п. Дивный»
Мартынова Ольга Викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ «Средняя школа им. Я.М. Вадина п. Дивный»
Шильченков Андрей Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).