ЗАЯВКА № 4057 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Пильнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Пильнинская Средняя Школа № 2 Им.А.С.Пушкина
Краткое название МБОУ Пильнинская СШ № 2
Адрес 607490,Пильнинский Район, Ул.Блохина, Д.13
Руководитель (директор) Канчерова Маргарита Васильевна
Телефон +7(831)9251988
Веб-сайт http://pilnash.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лобанов Антон Дмитриевич 10 15.03.2001 180 Разыгрывающий
2 Рыбаков Максим Алексеевич 10 06.11.2001 185 Нападающий
3 Годящев Антон Андреевич 10 31.05.2001 175 Защитник
4 Шепелев Владислав Максимович 10 25.12.2001 175 Защитник
5 Никонов Никита Валерьевич 5 04.07.2001 190 Центровой
6 Андреев Алексей Михайлович 5 28.02.2003 175 Легкий форвард
7 Дикарев Денис Николаевич 5 13.05.2003 168 Защитник
8 Помчалов Дмитрий Александрович 5 03.06.2003 180 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Базанов Дмитрий Владимирович 05.05.1988 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Пильнинская СШ № 2
Канчерова Маргарита Васильевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Пильнинская СШ № 2
Базанов Дмитрий Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).