ЗАЯВКА № 15540-3963 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Белгородская область
Муниципальное образование г. Белгород
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя Общеобразовательная школа" № 21
Краткое название МБОУ СОШ №21
Адрес 308015, г. Белгород, ул. Чапаева д. 14
Руководитель (директор) Галкина Марина Аскольдовна
Телефон +7(472)2221650
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Добрунов Роман Алексеевич 9 23.09.2003 187 Защитник
2 Струков Павел Александрович 8 09.12.2004 172 Центровой
3 Поваляев Дмитрий Алексеевич 8 18.05.2004 178 Защитник
4 Жигалов Денис Александрович 9 17.09.2003 172 Защитник
5 Бабаев Руслан Совгатович 8 04.04.2004 168 Разыгрывающий
6 Филиппов Антон Евгеньевич 8 18.04.2004 168 Центровой
7 Коваль Владислав Сергеевич 8 21.05.2004 171 Защитник
8 Боровенский Владимир Иванович 8 05.08.2004 154 Разыгрывающий
9 Ушаков Дмитрий Олегович 11 15.08.2001 183 Нападающий
10 Косулин Максим Михайлович 9 16.02.2003 177 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Горягина Ирина Николаевна 09.05.1970 Помощник тренера [email protected]
2 Шипулин Виктор Викторович 02.03.1987 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №21
Галкина Марина Аскольдовна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ СОШ №21
Шипулин Виктор Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).