Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 15415-3076 от 12.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Девушек

Федеральный округ	ПФО

Регион	Нижегородская область

Муниципальное образование	Кстовский район

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Школа С.п. Селекционной Станции
Краткое название	МБОУ СШ С.п. Селекционной Станции
Адрес	Кстовский Район, Сельское Поселение Селекционной Станции 25а
Руководитель (директор)	Паузина Ольга Леонидовна
Телефон	+7(831)4565562
Веб-сайт	http://sel-school.edusite.ru/p3aa1.html	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Малозёмова	Алина	Сергеевна	10	08.02.2002	165	Центровой
2	Безрукова	Екатерина	Дмитриевна	8	16.11.2004	168	Центровой
3	Квашилава	Мариами	Ельгуджиевна	8	29.08.2004	171	Центровой
4	Тарасова	Яна	Андреевна	8	28.01.2004	169	Центровой
5	Торопова	Надежда	Андреевна	8	20.11.2004	172	Центровой
6	Харчева	Анна	Сергеевна	6	19.11.2005	165	Центровой
7	Безрукова	Ольга	Дмитриевна	10	08.12.2002	165	Центровой
8	Афиногенова	Валерия	Андреевна	7	31.03.2006	167	Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Столяров Дмитрий Сергеевич	06.09.1992	Помощник тренера	[email protected]
2	Черникова Елена Владимировна	30.04.1957	Помощник тренера	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ СШ С.п. Селекционной Станции
Паузина Ольга Леонидовна	Подпись Печать

Помощник тренера	МБОУ СШ С.п. Селекционной Станции
Столяров Дмитрий Сергеевич	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).