ЗАЯВКА № 16960-9095 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Приморский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Краткое название ГБОУ СОШ №113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Адрес Санкт-Петербург, ул. Торжковская, д.10, корпус 2
Руководитель (директор) Елена Александровна Касавцова
Телефон +7(812)4922334
Веб-сайт http://school-113.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вербицкая Любовь Александровна 8 21.04.2004 165 Легкий форвард
2 Короткова Ирина Евгеньевна 9 31.05.2003 168 Центровой
3 Обухова Елизавета Алексеевна 9 01.07.2003 167 Центровой
4 Пистер Алиса Александровна 9 19.07.2004 165 Защитник
5 Сауткина Динна Сергеевна 7 13.09.2005 165 Центровой
6 Кенжебаева Аятан Мирасовна 9 11.01.2003 168 Центровой
7 Тавкаева Регина Мунировна 8 21.06.2004 164 Разыгрывающий
8 Кулешова Виктория Александровна 5 15.08.2005 165 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Горосиди Елена Викторовна 22.08.1986 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Елена Александровна Касавцова  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ №113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Горосиди Елена Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).