ЗАЯВКА № 16950-9095 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Приморский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Краткое название ГБОУ СОШ №113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Адрес Санкт-Петербург, ул. Торжковская, д.10, корпус 2
Руководитель (директор) Елена Александровна Касавцова
Телефон +7(812)4922334
Веб-сайт http://school-113.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Газис Глеб Юрьевич 6 18.01.2006 165 Центровой
2 Гринюк Глеб Викторович 7 17.10.2005 170 Центровой
3 Земсков Георгий Денисович 7 13.06.2005 170 Центровой
4 Шевяков Георгий Святославович 7 07.07.2005 171 Центровой
5 Харичев Фёдор Владимирович 8 01.04.2004 173 Нападающий
6 Бессарабов Николас Александрович 8 28.02.2005 170 Разыгрывающий
7 Ивлев Ян Игорьевич 7 07.11.2005 170 Разыгрывающий
8 Мартынов Арсений Андреевич 7 30.09.2005 170 Защитник
9 Григоренко Артём Александрович 7 03.04.2005 170 Центровой
10 Зернов Кирилл Владимирович 8 27.03.2004 170 Тяжелый форвард
11 Берюков Иван Павлович 9 26.06.2003 170 Легкий форвард
12 Лаксамана Артур Эдвардович 5 17.09.2005 170 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Горосиди Елена Викторовна 22.08.1986 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Елена Александровна Касавцова  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ №113 с углубленным изучением предметов информационно-технологического профиля
Горосиди Елена Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).