ЗАЯВКА № 16285-1499 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Рославльский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "СРЕДНЯЯ ШКОЛА № 5"
Краткое название МБОУ "Средняя школа №5"
Адрес СМОЛЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ, ГОРОД РОСЛАВЛЬ, УЛИЦА ПЕРВОМАЙСКАЯ, ДОМ 21 А
Руководитель (директор) ТУЗОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА
Телефон +7(951)7144452
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Клевцов Владислав Павлович 10 21.03.2002 176 Защитник
2 Васильев Владимир Геннадьевич 11 21.05.2001 175 Центровой
3 Строгонов Александр Викторович 11 02.05.2001 170 Защитник
4 Акимов Александр Дмитриевич 11 04.01.2001 174 Нападающий
5 Борисов Родион Русланович 9 17.03.2003 181 Разыгрывающий
6 Романов Тимофей Дмитриевич 9 06.05.2003 174 Нападающий
7 Цуканов Иван Владимирович 7 21.07.2005 167 Защитник
8 Королев Никита Михайлович 11 21.01.2001 174 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Корнейчук Екатерина Станиславовна 17.05.1991 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средняя школа №5"
ТУЗОВА НАТАЛЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Средняя школа №5"
Корнейчук Екатерина Станиславовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).