ЗАЯВКА № 11273 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Жиздринский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение " Кореневская общеобразовательная школа "
Краткое название МКОУ"Кореневская ООШ"
Адрес 249344 ул.Молодежная
Руководитель (директор) Антонова Марина Владимировна
Телефон +7(920)8702244
Веб-сайт 40424s008.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Байбаков Егор Владимирович 6 02.10.2006 165 Центровой
2 Ли Владимир Сергеевич 9 17.02.2003 162 Нападающий
3 Петрунин Дмитрий Алексеевич 8 15.01.2003 149 Нападающий
4 Прокопов Виктор Александрович 7 27.03.2005 169 Защитник
5 Стафашин Виктор Викторович 8 15.07.2003 157 Разыгрывающий
6 Батуков Денис Юрьевич 6 16.04.2006 169 Нападающий
7 Климков Василий Петрович 6 26.04.2006 158 Нападающий
8 ЕМ Александр Каримович 6 21.05.2006 157 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 ЧУКСИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ 11.08.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ"Кореневская ООШ"
Антонова Марина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ"Кореневская ООШ"
ЧУКСИН ВЛАДИМИР ВЛАДИМИРОВИЧ  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).