ЗАЯВКА № 6768 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Большесосновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Полозовская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МБОУ "Полозовская средняя школа"
Адрес Большесосновский район, село Полозово, улица Центральная, 11
Руководитель (директор) Удалова Наталья Владимировна
Телефон +7(342)5725310
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лисин Владислав Дмитриевич 9 12.01.2004 170 Центровой
2 Ерышев Лев Николаевич 8 25.02.2004 173 Нападающий
3 Лушников Максим Иванович 8 23.04.2004 165 Нападающий
4 Вдовин Алексей Алексеевич 8 30.07.2004 159 Разыгрывающий
5 Вьюжанин Иван Дмитриевич 7 18.07.2004 159 Разыгрывающий
6 Великсар Данил Александрович 8 07.06.2004 165 Защитник
7 Поносов Денис Викторович 6 10.01.2005 150 Нападающий
8 Кожевников Сергей Алексеевич 8 10.01.2005 167 Центровой
9 Силуков Данил Иванович 7 03.03.2005 168 Защитник
10 Швецов Тимофей Михайлович 7 10.01.2005 158 Нападающий
11 Семёнов Марат Сергеевич 7 04.08.2005 157 Нападающий
12 Долгих Матвей Андреевич 7 22.05.2005 158 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Панкрашкина Любовь Петровна 01.02.1974 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Полозовская средняя школа"
Удалова Наталья Владимировна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Полозовская средняя школа"
Панкрашкина Любовь Петровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).