ЗАЯВКА № 13318-511 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Октябрьский район города Иваново
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа № 58
Краткое название МБОУ "СШ № 58"
Адрес 153002,город Иваново,улица Дунаева,дом 13
Руководитель (директор) Слепова Валентина Владимировна
Телефон +7(493)2416999
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Йетна Иконг Эммануэль Виктор 11 17.02.2002 175 Центровой
2 Фролов Андрей Александрович 10 23.08.2002 184 Нападающий
3 Йетна Иконг Жозеф Стефан 8 18.07.2004 170 Нападающий
4 Гуревич Дмитрий Михайлович 10 12.10.2002 172 Защитник
5 Колесов Данила Эдуардович 10 27.04.2002 174 Разыгрывающий
6 Новосёлов Дмитрий Андреевич 10 26.06.2002 170 Легкий форвард
7 Соколов Матвей Олегович 10 20.04.2002 170 Тяжелый форвард
8 Буланов Даниил Сергеевич 10 03.01.2002 190 Центровой
9 Курков Алексей Романович 8 20.08.2004 175 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сорокина Юлия Владимировна 31.10.1996 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СШ № 58"
Слепова Валентина Владимировна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СШ № 58"
Сорокина Юлия Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).