Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14239-987 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Хабаровский край
Муниципальное образование город Хабаровск Краснофлотский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа 1 п. Березовка
Краткое название МБОУ СОШ 1 п. Березовка
Адрес Хабаровск, Березовка, улица Сергеевская 15
Руководитель (директор) Шестакова Ирина Николаевна
Телефон +7(914)5490555
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Головичев Алексей Иванович 10 10.03.2002 180 Нападающий
2 Макеров Андрей Валерьевич 10 18.10.2002 176 Защитник
3 Попов Александр Дмиьриевич 10 23.01.2002 175 Защитник
4 Плотников Денис Алексеевич 11 27.12.2001 180 Разыгрывающий
5 Шмигалев Артем Русланович 11 03.10.2001 182 Нападающий
6 Выродов Данил Алексеевич 11 09.07.2001 181 Центровой
7 Борисенко Дмитрий Сергеевич 9 09.11.2001 175 Легкий форвард
8 Демченко Егор Александрович 9 05.12.2003 178 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шестакова Ирина Николаевна 22.02.1960 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ 1 п. Березовка
Шестакова Ирина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ 1 п. Березовка
Шестакова Ирина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).