ЗАЯВКА № 6113 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Жигулевск
Общеобразовательная организация
Полное название Структурное подразделение реализующее общеобразовательные программы дополнительного образования детей, " СТАНЦИЯ ЮНЫХ ТЕХНИКОВ" государственного бюджетного общеобразовательного учреждения Самарской области средней общеобразовательной школы №14
Краткое название СП ДОД СЮТ ГБОУ СОШ №14
Адрес Жигулевск Г-1 дом 12
Руководитель (директор) Кивгазова Нина Ивановна
Телефон +7(848)6230710
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Савельев Андрей Дмитриевич 9 09.11.2002 180 Нападающий
2 Михайлов Никита Олегович 9 08.03.2003 170 Защитник
3 Журавлев Максим Витальевич 9 10.01.2003 165 Нападающий
4 Власов Феликс Максимович 8 23.05.2004 185 Защитник
5 Сорокин Даниил Сергеевич 9 25.08.2003 170 Защитник
6 Хохлов Матвей Максимович 9 24.08.2003 176 Защитник
7 Резвов Иван Станиславович 9 01.10.2003 184 Центровой
8 Молянов Олег Сергеевич 9 20.03.2003 186 Центровой
9 Ермошин Александр Сергеевич 9 20.04.2003 176 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кравченко Олег Тимофеевич 12.10.1962 Главный тренер [email protected]
2 Пашкова Стелла Тевосовна 08.10.1978 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель СП ДОД СЮТ ГБОУ СОШ №14
Кивгазова Нина Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер СП ДОД СЮТ ГБОУ СОШ №14
Кравченко Олег Тимофеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).