ЗАЯВКА № 11188 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Жиздринский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Основная общеобразовательная школа", с.Полюдово
Краткое название МКОУ"ООШ",с.Полюдово
Адрес 349332 ул.Центральная, д.41
Руководитель (директор) Баранова Татьяна Александровна9038111132
Телефон +7(903)8111132
Веб-сайт gjkiudovo-dgfh.hf Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Березовский Иван Ильич 7 12.05.2005 156 Центровой
2 Свиридов Сергей Сергеевич 7 18.10.2005 157 Центровой
3 Карпов Матвей Александрович 8 11.12.2004 149 Защитник
4 Иванов Павел Евгеньевич 8 24.11.2004 157 Центровой
5 Абрамов Геннадий Витальевич 8 01.07.2004 165 Центровой
6 Евсиков Александр Владимирович 9 19.03.2003 165 Центровой
7 Потапов Илья Александрович 9 10.10.2003 165 Центровой
8 Каримов Ильдар Каримович 9 07.08.2003 169 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Гранков Дмитрий Сергеевич 18.08.1996 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ"ООШ",с.Полюдово
Баранова Татьяна Александровна9038111132  
Подпись Печать
Тренер МКОУ"ООШ",с.Полюдово
Гранков Дмитрий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).