ЗАЯВКА № 10235 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Муниципальное образование Калачеевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Калачеевская гимназия №1
Краткое название МБОУ Калачеевская гимназия №1
Адрес 397600, Воронежская обл., г. Калач, ул. Луначарского, д.6
Руководитель (директор) Мартыненко Виктор Тимофеевич
Телефон +7(473)6321713
Веб-сайт kalach-gimnazia.narod.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сулумов Адам Исаеевич 10 16.12.2002 175 Защитник
2 Башлаев Дмитрий Владщимирович 10 02.11.2002 187 Центровой
3 Сычунин Владислав Андреевич 10 03.07.2002 180 Нападающий
4 Белов Денис Андреевич 10 08.08.2002 171 Разыгрывающий
5 Бурмистров Роман Михайлович 10 28.06.2002 195 Центровой
6 Привалов Максим Владимирович 10 05.08.2002 185 Нападающий
7 Подобашев Дмитрий Сергеевич 10 27.12.2002 178 Нападающий
8 Аксененко Богдан Сергеевич 10 08.04.2003 170 Защитник
9 Крючков Александр Сергеевич 10 23.04.2003 175 Защитник
10 Подшибякин Максим Евгеньевич 10 19.11.2002 183 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мостовой Евгений Николаевич 29.07.1973 Тренер [email protected]
2 Зотова Ольга Николаевна 30.11.1970 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Калачеевская гимназия №1
Мартыненко Виктор Тимофеевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Калачеевская гимназия №1
Мостовой Евгений Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).