ЗАЯВКА № 17881-9041 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Город Тамбов
Общеобразовательная организация
Полное название МАОУ СОШ №5 имениЮ.А.Гагарина город Тамбов
Краткое название МАОУ СОШ №5
Адрес улица Пензенская ,62
Руководитель (директор) Шестакова Валентина Николаевна
Телефон +7(752)472916
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Малютин Кирилл Александрович 9 21.01.2003 180 Тяжелый форвард
2 Попов Андрей Васильевич 9 12.12.2003 186 Центровой
3 Воронов Владимир Владимирович 9 02.02.2003 178 Разыгрывающий
4 Шерипов Давронбек Санжарбек 9 20.07.2003 174 Защитник
5 Ушаков Вадим Валерьевич 6 28.05.2006 170 Разыгрывающий
6 Худяков Дмитрий Сергеевич 8 19.12.2004 170 Нападающий
7 Козловцев Вадим Александрович 6 28.05.2006 173 Легкий форвард
8 Лукьянов Данила Романович 9 18.11.2002 172 Нападающий
9 Треболин Дмитрий Александрович 11 18.05.2001 186 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Володичев Дмитрий Валерьевич 14.10.1991 Тренер [email protected]
2 Кашкина Вероника Викторовна 13.06.1980 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №5
Шестакова Валентина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ №5
Володичев Дмитрий Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).