Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17653-1918 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Ленинский район города Ижевска
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение средняя образовательная школа №61
Краткое название МБОУ СОШ №61
Адрес ул. Клубная 82а
Руководитель (директор) Ворончихина Наталья Александровна
Телефон +7(341)2713330
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шадрин Даниил Андреевич 11 10.12.2001 168 Центровой
2 Гафаров Рамиль Фаргатович 11 05.01.2001 180 Защитник
3 Малых Данил Владимирович 10 24.12.2001 175 Защитник
4 Тарасов Дмитрий Павлович 9 18.10.2002 182 Тяжелый форвард
5 Агафонов Сергей Сергеевич 9 06.10.2003 170 Защитник
6 Каракулов Данил Дмитриевич 9 24.09.2003 172 Разыгрывающий
7 Варламов Кирилл Романович 9 26.01.2003 180 Легкий форвард
8 Коршунов Даниил Павлович 9 26.04.2003 175 Разыгрывающий
9 Мальцев Артем Андреевич 9 14.03.2003 173 Нападающий
10 Лазарев Илья Владиславович 8 28.04.2004 165 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Котов Никита Андреевич 28.02.1989 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №61
Ворончихина Наталья Александровна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СОШ №61
Котов Никита Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).