Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 4473 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Название клуба ШБК «Оранжевый мяч»
Муниципальное образование Город Рубцовск
Населенный пункт город Рубцовск
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ЛИЦЕЙ "ЭРУДИТ"
Краткое название МБОУ "Лицей "Эрудит"
Адрес улица Осипенко 182 «В»
Руководитель (директор) Иванова Нина Тихоновна
Телефон +7(385)5791423
Веб-сайт http://erudit.edu.ru
Адрес e-mail
erudit-rubtsovsk@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Будаев Руслан Витальевич 11 15.09.2001 180 Нападающий
2 Переверзин Леонид Алексеевич 10 07.09.2002 170 Защитник
3 Шапошников Александр Алексеевич 10 02.10.2002 174 Центровой
4 Панков Павел Геннадьевич 10 26.05.2002 175 Центровой
5 Струков Александр Ильич 10 03.06.2002 178 Нападающий
6 Старков Кирилл Вячеславович 10 23.09.2002 175 Защитник
7 Хабаров Артем Олегович 10 25.12.2002 176 Центровой
8 Тихонов Артем Максимович 10 01.01.2002 178 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Мацак Татьяна Николаевна 28.10.1975 Тренер +7(909)5052464 mazak7@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МБОУ "Лицей "Эрудит"
Иванова Нина Тихоновна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МБОУ "Лицей "Эрудит"

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).