ЗАЯВКА № 15953-9092 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование Томский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Молодёжненская средняя общеобразовательная школа» Томского района
Краткое название МБОУ "Молодёжненская СОШ" Томского района
Адрес 634505, Томская область, Томский район, п. Молодежный. д.34
Руководитель (директор) киликельдина татьяна викторовна
Телефон +7(909)5456027
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Афонин Дмитрий Олегович 11 28.11.2001 178 Разыгрывающий
2 Багнюк Илья Владимирович 10 07.06.2002 180 Защитник
3 Поддубный Данила Владимирович 10 08.08.2001 190 Центровой
4 Агузанов Данила Владимирович 10 01.01.2002 172 Защитник
5 романов руслан александрович 8 29.10.2003 170 Защитник
6 пукалов степан владимирович 10 06.06.2002 180 Защитник
7 бердников михаил михайлович 10 27.08.2002 185 Защитник
8 степанов данила александрович 9 03.07.2003 169 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 сафронов виктор александрович 10.04.1958 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Молодёжненская СОШ" Томского района
киликельдина татьяна викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Молодёжненская СОШ" Томского района
сафронов виктор александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).