ЗАЯВКА № 9203 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Муниципальное образование Эртильский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Самовецкая средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Самовецкая СОШ"
Адрес ртильский р-н, с.Большой Самовец, ул. Школьная д. 15,
Руководитель (директор) Жукова Елена Ивановна
Телефон +7(847)34543
Веб-сайт http://samovecschool.ucoz.net Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Агаркова Анастасия Алексеевна 9 24.11.2003 167 Защитник
2 Дорохина Дарья Евгеньевна 9 10.01.2003 170 Нападающий
3 Лесных Кристина Ивановна 9 03.09.2003 168 Разыгрывающий
4 Шамоева Лейла Суриковна 9 06.03.2003 170 Защитник
5 Лаврова Наталья Евгеньевна 8 20.01.2004 164 Нападающий
6 Голева Валерия Васильевна 9 29.06.2003 166 Нападающий
7 Нурулаева Муминат Зурканаева 11 08.08.2001 176 Защитник
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ролдугина Елена Адольфовна 04.07.1972 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Самовецкая СОШ"
Жукова Елена Ивановна  
Подпись Печать
МКОУ "Самовецкая СОШ"
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).