Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 5815 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Чапаевск
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа "Центр образования" г. Чапаевск Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ "Центр образования" г. Чапаевска Самарской области
Адрес г. Чапаевск, ул. Котовского, д.10
Руководитель (директор) Светлана Ивановна Приходько
Телефон +7(846)3944001
Веб-сайт http://center11.minobr63.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бознак Дмитрий Сергеевич 11 24.02.2001 185 Легкий форвард
2 Воронков Кирилл Алексеевич 11 22.10.2001 180 Разыгрывающий
3 Королев Игорь Владимирович 11 22.01.2001 184 Центровой
4 Куликов Максим Валерьевич 11 01.12.2000 176 Нападающий
5 Хаев Ярослав Александрович 9 15.01.2003 180 Защитник
6 Исаев Михаил Юрьевич 8 16.03.2004 170 Нападающий
7 Калишкин Егор Сергеевич 8 12.04.2004 165 Легкий форвард
8 Павлов Андрей Андреевич 8 23.10.2003 173 Защитник
9 Давыдов Павел Михайлович 8 05.05.2004 176 Нападающий
10 Куликов Дмитрий Юрьевич 8 16.09.2004 171 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Павлова Татьяна Вадимовна 20.09.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ "Центр образования" г. Чапаевска Самарской области
Светлана Ивановна Приходько  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ "Центр образования" г. Чапаевска Самарской области
Павлова Татьяна Вадимовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).