ЗАЯВКА № 10655 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Няндомский район
Общеобразовательная организация
Полное название Обособленное структурное подразделение "Основная школа №4" муниципального бюджетного образовательного учреждения "Средняя школа №2"
Краткое название ОСП "ОШ №4" МБОУ "СШ №2"
Адрес г. Няндома, мкр. Каргополь-2, ул. Школьная, д. 1.
Руководитель (директор) Зубова Светлана Павловна
Телефон +7(911)8757162
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Булышев Евгений Максимович 9 18.10.2003 178 Нападающий
2 Ильин Артем Михайлович 9 02.06.2003 170 Разыгрывающий
3 Мамишов Мирсадиг Илгарович 9 24.11.2002 170 Нападающий
4 Шматко Максим Викторович 9 11.05.2003 172 Защитник
5 Зубов Анатолий Николаевич 7 22.01.2006 155 Защитник
6 Шлыков Владимир Валерьевич 7 01.02.2005 160 Разыгрывающий
7 Шарапов Данат Ростиславович 6 15.07.2005 160 Легкий форвард
8 Шохов Сергей Александрович 6 28.01.2006 158 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Володин Сергей Георгиевич 16.05.1958 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ОСП "ОШ №4" МБОУ "СШ №2"
Зубова Светлана Павловна  
Подпись Печать
Тренер ОСП "ОШ №4" МБОУ "СШ №2"
Володин Сергей Георгиевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).