ЗАЯВКА № 17119-88 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование город Екатеринбург Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение лицей № 110 имени Л.К. Гришиной
Краткое название МАОУ лицей №110 им. Л.К.Гришиной
Адрес 620075, Свердловская область, г. Екатеринбург, улица Бажова,124
Руководитель (директор) Ирина Юрьевна Виноградова
Телефон +7(343)3502584
Веб-сайт http://www.licey110.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Горожанкин Захар Владимирович 11 22.07.2001 187 Нападающий
2 Прохоров Иван Валерьевич 11 08.11.2001 191 Центровой
3 Макаревич Александр Сергеевич 11 05.03.2001 188 Защитник
4 Головин Никита Романович 11 11.03.2001 176 Разыгрывающий
5 Ардашев Арсений Александрович 10 28.11.2002 181 Защитник
6 Агафонов Данил Вадимович 11 20.04.2001 190 Центровой
7 Коптелов Артём Александрович 8 27.02.2004 175 Нападающий
8 Кинев Максим Дмитриевич 8 23.08.2004 181 Нападающий
9 Логинов Степан Алексеевич 11 01.03.2001 185 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Соколова Галина Алексеевна 25.07.1975 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ лицей №110 им. Л.К.Гришиной
Ирина Юрьевна Виноградова  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ лицей №110 им. Л.К.Гришиной
Соколова Галина Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).