ЗАЯВКА № 16136-934 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Белинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 1 г. Белинского Пензенской области
Краткое название МОУ СОШ № 1 г. Белинского
Адрес 442250 г. Белинский, ул. Ленина, 47
Руководитель (директор) Крымова Инна Викторовна
Телефон +7(841)5321174
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ланцов Никита Сергеевич 11 25.10.2001 180 Нападающий
2 Родин Владимир Владимирович 11 04.02.2002 182 Защитник
3 Савин Никита Николаевич 11 31.10.2001 175 Защитник
4 Савкин Андрей Алексеевич 11 21.05.2002 186 Центровой
5 Балаев Сергей Васильевич 10 23.01.2003 185 Нападающий
6 Бикинёв Леонид Алексеевич 10 16.05.2003 180 Разыгрывающий
7 Зубрилкин Артём Александрович 10 10.06.2002 175 Защитник
8 Косичкин Ефим Андреевич 10 18.02.2003 184 Разыгрывающий
9 Тикунов Алексей Андреевич 10 04.08.2002 178 Нападающий
10 Алексеев Илья Михайлович 10 01.02.2003 186 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ларин Алексей Викторович 20.06.1972 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ № 1 г. Белинского
Крымова Инна Викторовна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СОШ № 1 г. Белинского
Ларин Алексей Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).