ЗАЯВКА № 13147-400 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Серовский»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 15
Краткое название МАОУ СОШ№15
Адрес 624983 Свердловская область, г. Серов, ул. Крупской, 36
Руководитель (директор) Комолова Полина Владимировна Должность
Телефон +7(343)8592
Веб-сайт 15srv.uralschool.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Нечаев Даниил Николаевич 10 21.06.2002 178 Разыгрывающий
2 Самойленко Никита Александрович 8 20.01.2004 165 Разыгрывающий
3 Анкудинов Даниил Юрьевич 8 11.03.2004 171 Нападающий
4 Глушков Матвей Сергеевич 8 02.04.2004 157 Защитник
5 Виршуло Евгений Сергеевич 8 01.02.2004 161 Защитник
6 Зотычев Юрий Раминович 8 23.09.2004 176 Защитник
7 Бабкин Никита Сергеевич 8 05.05.2004 158 Защитник
8 Костоусов Максим Евгеньевич 7 07.10.2005 180 Нападающий
9 Журавлёв Денис Александрович 7 01.12.2004 181 Защитник
10 Галкин Максим Александрович 6 26.01.2006 153 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тимко Ирина Николаевна 23.12.1972 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ№15
Комолова Полина Владимировна Должность  
Подпись Печать
Помощник тренера МАОУ СОШ№15
Тимко Ирина Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).