Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12651-4428 от 12.10.2019 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2019-2020 гг.
Команда Юношей среднего возраста
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Добрянский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Полазненская средняя общеобразовательная школа № 1"
Краткое название МАОУ "Полазненская СОШ № 1"
Адрес 618703 Добрянский район, п. Полазна, ул. 50 лет Октября 3
Руководитель (директор) Брызгалова Ольга Михайловна
Телефон +7(342)6575232
Веб-сайт http://polazna-school1 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шарга Вадим Александрович 8 05.07.2005 180 Защитник
2 Коркодинов Роман Александрович 8 06.01.2005 181 Нападающий
3 Салахутдинов Ильяс Ильдусович 8 31.07.2005 172 Защитник
4 Чепкасов Владислав Олегович 8 05.10.2005 164 Разыгрывающий
5 Сиднёв Рэм Дмитриевич 6 14.10.2006 170 Центровой
6 Быков Константин Игоревич 7 12.07.2006 165 Легкий форвард
7 Кузнецов Михаил Александрович 6 18.12.2006 157 Защитник
8 Пермяков Захар Алексеевич 6 15.09.2007 158 Нападающий
9 Сесюнин Дмитрий Вячеславович 6 29.03.2007 158 Разыгрывающий
10 Артёмов Илья Андреевич 6 30.05.2007 168 Защитник
11 Димиев Матвей Ильдарович 6 28.12.2006 154 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тюрикова Марина Александровна 30.07.1963 Главный тренер [email protected]
2 Горнаго Ирина Александровна 09.09.1973 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Полазненская СОШ № 1"
Брызгалова Ольга Михайловна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ "Полазненская СОШ № 1"
Тюрикова Марина Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).