ЗАЯВКА № 8317 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Велижский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Селезневская средняя школа" Велижского района Смоленской области
Краткое название МБОУ "Селезневская средняя школа"
Адрес 216280 Смоленская Велижский д.Селезни Школьная д.2
Руководитель (директор) Пашедко Надежда Александровна
Телефон +7(915)6527451
Веб-сайт mbouseleznjevskajasosh.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Вахнин Сергей Владимирович 9 03.12.2002 157 Защитник
2 Кузнецов Никита Иванович 9 25.04.2004 173 Центровой
3 Долганов Дмитрий Александрович 9 17.03.2004 170 Центровой
4 Свиридов Виктор Алексеевич 9 30.01.2003 173 Разыгрывающий
5 Пантелеев Виктор Дмитриевич 7 27.09.2005 160 Легкий форвард
6 Кузнецов Олег Иванович 6 23.10.2006 165 Защитник
7 Попович Кирилл Романович 6 17.04.2006 150 Защитник
8 Филатов Александр Сергеевич 6 31.05.2006 151 Нападающий
9 Фадин Иван Алексеевич 6 03.10.2006 158 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Захаров Владимир Николаевич 12.09.1975 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Селезневская средняя школа"
Пашедко Надежда Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Селезневская средняя школа"
Захаров Владимир Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).