Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17176-3027 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Нижняя Салда»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразоватльное учреждение Гимназия
Краткое название моу Гимназия
Адрес Строителей 14
Руководитель (директор) Пушкин Сергей Альбертович
Телефон +7(906)8599370
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ваврив Антон Андреевич 10 17.01.2003 182 Центровой
2 Потехин Кирилл Алексеевич 10 08.03.2002 180 Легкий форвард
3 Эшенвальд Евгений Вальерьевич 10 01.12.2002 178 Защитник
4 Заумраев Лев Дмитриевич 8 16.07.2004 175 Нападающий
5 Третьяков Никита Михайлович 8 06.02.2003 170 Тяжелый форвард
6 Белов Александр Евгеньевич 9 31.07.2003 171 Защитник
7 Кизяков Максим Сергеевич 9 26.09.2003 181 Защитник
8 Терентьев Денис Леонидович 9 20.12.2003 169 Защитник
9 Палоумов Дмитрий Александрович 9 10.12.2003 171 Нападающий
10 Исаков Даниил Леонидович 9 02.04.2003 174 Нападающий
11 Полюдов Александр Денисович 9 19.08.2004 177 Разыгрывающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Пушкин Сергей Альбертович 20.08.1965 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель моу Гимназия
Пушкин Сергей Альбертович  
Подпись Печать
Тренер моу Гимназия
Пушкин Сергей Альбертович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).