ЗАЯВКА № 15456-4945 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Кизеловский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя образовательная школа № 1
Краткое название МБОУ СОШ № 1
Адрес Пермский край, город Кизел, улица Ленина, 16
Руководитель (директор) Борисова Наталья Вячеславовна
Телефон +7(342)5540077
Веб-сайт http: school1kizel.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Захаров Данил Андреевич 9 06.03.2002 185 Нападающий
2 Смирнов Дмитрий Александрович 11 16.01.2001 163 Защитник
3 Фокин Кирилл Витальевич 9 27.11.2002 180 Нападающий
4 Мочалов Валерий Вячеславович 9 19.05.2003 180 Нападающий
5 Тиунов Андрей Владимирович 11 26.10.2000 182 Нападающий
6 Циренщиков Антон Александрович 11 04.09.2001 185 Центровой
7 Тартынских Василий Сергеевич 9 02.09.2003 166 Защитник
8 Лесков Артем Артурович 9 31.07.2001 170 Защитник
9 Лесков Владислав Дмитриевич 9 12.08.2003 168 Разыгрывающий
10 Самигуллин Азат Зинутрович 8 02.10.2003 186 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Денисов Анатолий Сергеевич 02.06.1947 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ № 1
Борисова Наталья Вячеславовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ № 1
Денисов Анатолий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).