ЗАЯВКА № 12504-2710 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Автозаводской район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение городского округа Тольятти "Школа с углубленным изучением отдельных предметов № 47"
Краткое название МБУ "Школа № 47"
Адрес г. Тольятти, Самарская область, б-р Туполева, 12
Руководитель (директор) Прокопченко Ирина Витальевна
Телефон +7(482)366477
Веб-сайт school47.tgl.net.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Никифоров Владислав Сергеевич 9 20.05.2003 160 Центровой
2 Ахматов Артём Асланович 9 17.10.2003 160 Центровой
3 Михайлов Даниил Игоревич 9 10.04.2003 160 Центровой
4 Джалабов Роман Авталиб оглы 9 12.06.2003 160 Центровой
5 Вециямов Максим Александрович 9 12.09.2003 160 Центровой
6 Иванов Андрей Денисович 8 09.11.2003 160 Центровой
7 Коляда Дмитрий Владимирович 8 06.04.2004 160 Центровой
8 Тюменцев Дмитрий Владимирович 8 05.10.2004 160 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Добкин Александр Николаевич 24.08.1981 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Школа № 47"
Прокопченко Ирина Витальевна  
Подпись Печать
Тренер МБУ "Школа № 47"
Добкин Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).