ЗАЯВКА № 14367-7805 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование город Иркутск Свердловский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №5
Краткое название Мбоу сош№5
Адрес УЛ.Рябикова,47А
Руководитель (директор) Гребенникова Тамара Михайловна
Телефон +7(395)2303140
Веб-сайт http://school5.irk.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гостев Николай Максимович 11 08.09.2001 185 Центровой
2 Шестаков Даниил Александрович 11 29.06.2001 180 Центровой
3 Золотарёв Григорий Владимирович 11 27.02.2001 180 Центровой
4 Карабутов Кирилл Николаевич 9 06.01.2003 184 Центровой
5 Рогов Андрей Андреевич 9 27.04.2003 164 Центровой
6 Баянов Кирилл Олегович 9 03.11.2003 170 Центровой
7 Данилов Влад Игоревич 9 04.06.2003 170 Центровой
8 Степанов Иван Михайлович 10 13.01.2003 180 Центровой
9 Антонов Антон Сергеевич 9 18.11.2003 171 Центровой
10 Шепенков Арсений Вячеславович 9 01.07.2003 190 Центровой
11 Долгов Дмитрий Вячеславович 10 22.09.2002 188 Центровой
12 Полонский Наум Вадимович 10 11.10.2002 176 Центровой
13 Тихонов Александр Дмитриевич 7 06.04.2005 163 Центровой
14 Мартемьянов Егор Евгеньевич 5 01.07.2003 175 Центровой
15 Таров Данил Алексеевич 7 16.08.2004 173 Центровой
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Шепенков Вячеслав Александрович 07.01.1964 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Мбоу сош№5
Гребенникова Тамара Михайловна  
Подпись Печать
Главный тренер Мбоу сош№5
Шепенков Вячеслав Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).