ЗАЯВКА № 521 от 12.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Кимры
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Средняя школа №4"
Краткое название МОУ "Средняя школа №4"
Адрес Город Кимры, Тверская область, улица Троицкая,д.99
Руководитель (директор) Лубинова НаТалия Васильевна
Телефон +7(482)3631056
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тихомиров Сергей Евгеньевич 11 18.10.2001 172 Центровой
2 Александров Алексей Андреевич 11 08.10.2001 180 Центровой
3 Корнилов Иван Александрович 11 07.09.2001 179 Защитник
4 Новожилов Николай Евгеньевич 8 21.09.2002 170 Центровой
5 Просвирнини Макар Денисович 10 18.02.2003 181 Легкий форвард
6 Кургузкин Александр Сергеевич 10 25.10.2002 178 Защитник
7 Михайличенко Денис Сергеевич 9 29.03.2002 184 Разыгрывающий
8 Чижов Михаил Алексеевич 8 14.11.2004 160 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Грук Наталья Юрьевна 17.09.1971 Тренер [email protected]
2 Алексеева Светлана Александровна 17.10.1961 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Средняя школа №4"
Лубинова НаТалия Васильевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ "Средняя школа №4"
Грук Наталья Юрьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).