ЗАЯВКА № 16927-9225 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Старомайнский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Матвеевская средняя школа
Краткое название МОУ Матвеевская СШ
Адрес Ульяновская область, Старомайнский район, с. Шмелевка, пер. Школьный, д. 5
Руководитель (директор) Ловчева Ольга Борисовна
Телефон +7(842)3047228
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бырин Никита Сергеевич 11 10.10.2002 178 Центровой
2 Голубев Дмитрий Александрович 10 18.05.2002 176 Нападающий
3 Гойденко Константин Игоревич 9 08.10.2003 173 Нападающий
4 Курулин Кирилл Александрович 8 16.09.2004 167 Разыгрывающий
5 Мукин Максим Валерьевич 9 15.10.2003 170 Защитник
6 Ситдиков Кирилл Ильясович 8 24.05.2005 165 Защитник
7 Шугом Егор Юрьевич 10 07.07.2002 178 Центровой
8 Имамов Наиль Ринатович 7 17.06.2005 167 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Краюхина Нина Васильевна 12.07.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Матвеевская СШ
Ловчева Ольга Борисовна  
Подпись Печать
Тренер МОУ Матвеевская СШ
Краюхина Нина Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).