ЗАЯВКА № 17394-115 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Калининский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 69 Калининского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ СОШ № 69
Адрес 195276 Калининский район, пр. Культуры д. 27, кор. 3
Руководитель (директор) Этнис Владислав Исакович
Телефон +7 8125585522
Веб-сайт school 69 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Камкина Анастасия Максимовна 6 10.02.2006 160 Центровой
2 Строжанова Екатерина Константинована 6 09.06.2006 160 Центровой
3 Шафиева Ева Кудратовна 6 30.10.2006 160 Центровой
4 Хусаинова Ксения Эдуардовна 6 28.11.2006 160 Центровой
5 Соколова Виктория Васильевна 6 03.06.2006 160 Центровой
6 Симонян Стелла Мкртичовна 6 21.10.2006 160 Центровой
7 Ивандикова Ксения Вадимовна 6 01.02.2005 160 Центровой
8 Конькова Софья Вячеславовна 6 20.10.2005 160 Центровой
9 Буянова Елизавета Михайловна 6 09.02.2006 160 Центровой
10 Гасанова Айтадж Акифовна 6 20.04.2005 160 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тухта Антон Александрович 23.01.1993 Тренер [email protected]
2 Андреев Сергей Александрович 08.07.1989 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 69
Этнис Владислав Исакович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ № 69
Тухта Антон Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).